Форма сообщения для медицинского / фармацевтического работника


    ПервичноеЗаключительное


    І. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ


    мужскойженский


    выздоровление без последствийвыздоровление с последствиями


    ІІ. ИНФОРМАЦИЯ О ПД / ОЭ


    ІІІ. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС (ПЛС), ПРОИЗВОДИТЕЛЕ ПЛС


    данетнеизвестно


    подобныедругиенеизвестно


    ІV. ИНФОРМАЦИЯ О СОПУТСТВУЮЩИХ ЛС (за исключением препаратов, которые применялись для коррекции последствий ПД)


    V. СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ ПД


    данет


    данет


    данет


    данет


    VI. ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПД И ПЛС

    ПД- побочные действия

    ПР-побочная реакция

    ОЭ- отсутствие эффективности

    ПЛС-подозреваемое лекарственное средство