Форма сообщения для медицинского / фармацевтического работника Название учреждения (обязательно) Местонахождение учреждения (обязательно) Ваш e-mail (обязательно) Номер телефона Фамилия Имя Отчество (обязательно) Вид сообщения ПервичноеЗаключительное І. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы пациента Номер истории болезни/ амбулаторной карты Дата рождения Возраст, лет Пол мужскойженский Последствие ПД выздоровление без последствийвыздоровление с последствиями Клинический диагноз (с указанием шифра по МКБ-10) Другая важная информация (анамнез, лабораторно-инструментальные исследования, аллергия и др.) ІІ. ИНФОРМАЦИЯ О ПД / ОЭ Начало ПД / ОЭ Окончание ПД ПД длится Описание ПД / Указание об ОЭ ЛС Категория ПД ІІІ. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС (ПЛС), ПРОИЗВОДИТЕЛЕ ПЛС ПЛС (торговое название, лекарственная форма) Производитель, страна Номер серии Показание к назначению Разовая доза Кратность приема Способ введения Начало терапии ПЛС Получал ли больной ПЛС ранее данетнеизвестно Если да, то какие ПД возникали подобныедругиенеизвестно ІV. ИНФОРМАЦИЯ О СОПУТСТВУЮЩИХ ЛС (за исключением препаратов, которые применялись для коррекции последствий ПД) Сопутствующие ЛС (торговое название, лекарственная форма) Разовая доза Кратность приема Способ введения Дата назначения (от / до) V. СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ ПД Способ введения Отмена ПЛС Сопровождалась ли отмена ПЛС исчезновением ПД данет Повторное назначение ПЛС Или отмечено возобновления ПД после повторного назначения ПЛС данет Снижение дозы ПЛС (указать, на сколько): Отмечалось ли возобновления ПД после снижения дозы ПЛС данет Проведение коррекции ПР данет Отмена сопутствующих ЛС (указать, какие) Медикаментозная терапия ПД (указать ЛС, дозовый режим, продолжительность назначения) VI. ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПД И ПЛС Причинно-следственная связь между клиническими проявлениями ПД и ПЛС определеннаявероятнаявозможнаясомнительнаяне подлежит классификации ФИО уведомителя, телефон / факс Название и местонахождения лечебного учреждения Дата заполнения ПД- побочные действия ПР-побочная реакция ОЭ- отсутствие эффективности ПЛС-подозреваемое лекарственное средство
