ФИО

Телефон

Должность и место работы

Адрес учреждения

Инициалы

№ медкарты

Пол
[radio* gender use_label_element class:form-check-input "М" "Ж"]

Нарушение функции печени
данетнеизвестно

Нарушение функции почек
данетнеизвестно

Аллерия (на что?)

Беременность (если есть)

Тип лечения
стационарноеамбулаторноесамолечение

Сообщение
первичноеповторное
Дата первичного:

МНН

Торговое название

Производитель

Описание реакции

Результат прекращения приёма
явное улучшениенет улучшенияне отменялосьнеизвестнонеприменимо

Сопутствующие заболевания и факторы риска