Форма сообщения для потребителя

СООБЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

ФИО (обязательно)

Страна

Возраст

Пол
мужскойженский

Ваш e-mail (обязательно)

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ СРЕДСТВЕ

Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку)

№ серии (см. упаковку)

ИНФОРМАЦИЯ О ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ / ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Описание случая побочной реакции/отсутствия эффективности