Tibbiyot / farmasevtika xodimi uchun xabar shakli Muassasa nomi (majburiy) Muassasaning joylashgan joyi (majburiy) Sizning e-mail (majburiy) Telefon raqami Familiyangiz, ismingiz, otangizni ismi (majburiy) Xabar turi BirlamchiYakuniy І. BEMOR HAQIDA MA'LUMOT Bemorning F.I.Sh. Kasallik tarixi/ambulator kartasining raqami Tug‘ilgan sanasi Yoshi Jinsi erkakayol Amal qilish davridagi natija asoratlarsiz tuzalishasoratlar bilan tuzalish Klinik diagnoz (MKB-10 bo‘yicha kodni ko‘rsatgan holda) Boshqa muhim ma'lumot (anamnez, laborator-qurilmali tadqiqotlar, allergiya va b.) ІІ. NOJO‘YA TA'SIR/SAMARADORLIKNING YO‘QLIGI HAQIDA MA'LUMOT Samaradorlik belgisi/Nojo‘ya ta'sirining boshlanishi Nojo‘ya ta'sirning tugashi Nojo‘ya ta'sirning davomiyligi Nojo‘ya ta'sirning tavsifi / DVning samaradorligini baholash bo‘yicha ko‘rsatma Nojo‘ya ta'sirning kategoriyasi ІІІ. ShUBHALI DORI VOSITASI (ShDV), ShDV IShLAB ChIQARUVChILARI HAQIDA MA'LUMOT ShDV (savdo nomi/dozalash shakli) Ishlab chiqaruvchi, mamlakat Seriya raqami Ko‘rsatma Bir martalik doza Qabul qilishning davomiyligi Qabul qilish usuli PLS terapiyasini boshlanishi Bemol avval PLS qabul qilganmi xayo'qnoma'lum Agar xa bo‘lsa, qanday nojo‘ya ta'sir bo‘lgan shunga o‘xshashboshqanoma'lum ІV. BIR VAQTDA QABUL QILINGAN DORI VOSITALARI HAQIDA MA'LUMOT (nojo‘ya ta'sirni to‘g‘rilash uchun ishlatirgan dorilar bundan mustasno) Bir vaqtda qabul qilingan dori vositasi (savdo nomi/dozalash shakli) Bir martalik doza Qabul qilishning davomiyligi Qabul qilish usuli Tavsiya etilgan sana (dan / gacha) V. NOJO‘YA TA'SIRLARNING TO‘G‘RILASh VOSITALARI Boshqaruv usuli ShDVni bekor qilish. Nojo‘ya ta'sirning ketishi bilan ShDVning yo‘qolishi kuzatildimi xayo'q ShDVni qayta tayinlash yoki NTning yangilanishi ShDVning qayta tayinlanishidan keyin qayd etildi xayo'q ShDVning dozasini kamaytirish (qanchaga, ko‘rsating): ShDVning dozasini kamaytirilganda NT bo‘yicha yangilanish bo‘ldimi xayo'q NTni tuzatish xayo'q Birga qabul qilinayotgan DV bekor qilish (qaysilari, ko‘rsating) NT uchun dori terapiyasi (DVni ko‘rsating, doza rejimi, qabul qilish davomiyligi) VI. NT VA ShDV NING KLINIK NISBATLARI O‘RTASIDA SABABIY MUNOSABATI NT va ShDVning klinik nisbatlari o‘rtasida sababiy munosabatlari aniqehtimollikmumkinshubhalimalakaga muhtoj emas Xabar beruvchining FISh, telefon / faks Davolash muattasasining nomi va joylashuv manzili To‘ldirilgan sana NT- nojo‘ya ta'sir NR - nojo‘ya reaksiya SY - samaradorlikning yo‘qligi ShDV - shubhali dori vositasi
