Форма сообщения для медицинского / фармацевтического работника


ПервичноеЗаключительное


І. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ


мужскойженский


выздоровление без последствийвыздоровление с последствиями


ІІ. ИНФОРМАЦИЯ О ПД / ОЭ


ІІІ. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС (ПЛС), ПРОИЗВОДИТЕЛЕ ПЛС


данетнеизвестно


подобныедругиенеизвестно


ІV. ИНФОРМАЦИЯ О СОПУТСТВУЮЩИХ ЛС (за исключением препаратов, которые применялись для коррекции последствий ПД)


V. СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ ПД


данет


данет


данет


данет


VI. ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПД И ПЛС

ПД- побочные действия

ПР-побочная реакция

ОЭ- отсутствие эффективности

ПЛС-подозреваемое лекарственное средство